Surat di halaman ini disusun sepenuhnya di peramban; tidak ada isian yang dikirim ke peladen mana pun. Bidangnya mengikuti unsur wajib surat pengaduan menurut Pasal 42 ayat (3) UU No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik: nama dan alamat lengkap, uraian pelayanan yang tidak sesuai standar dan kerugian yang diderita, permintaan penyelesaian, serta tempat, waktu, dan tanda tangan. Ayat (4) pasal yang sama membolehkan tuntutan ganti rugi dimasukkan ke surat itu.
Yang membuat surat ini bekerja bukan nadanya, melainkan tenggat yang dibawanya. Begitu pengaduan diterima, Pasal 44 mewajibkan penyelenggara memberikan tanda terima dan menanggapi paling lambat 14 hari, dan Pasal 50 mewajibkan keputusan hasil pemeriksaan paling lambat 60 hari sejak berkas dinyatakan lengkap. Surat yang tidak ditanggapi menjadi dasar pengaduan berikutnya kepada ombudsman atau DPRD menurut Pasal 40.
Pilih keadaan yang paling dekat; uraian dan permintaan akan terisi contoh yang tinggal disesuaikan. Bagian dalam kurung siku adalah tempat mengisi angka dan tanggal yang sebenarnya.
Surat
Surat ini disusun dari isian di atas dan tidak disimpan di mana pun. Sebelum dikirim, periksa kembali angka, tanggal, dan nama penyelenggara; alamat pengaduan resmi wajib diumumkan penyelenggara menurut Pasal 36 ayat (4) UU No. 25 Tahun 2009.